Нормативная база
Форма заявления на лагерь дневного пребыванмя.
- Подробности
- Опубликовано 05.07.2018 08:36
Директору ОГБУ «Островский КЦСОН»
Н.П. Нагорновой
|
|
от ____________________________________________, зарегистрированного(ой) по адресу: ________________ ________________________________________________ проживающего(ей) по адресу: ______________________ ________________________________________________ паспорт серия ________ № ________________________ выдан _________________________________________ ________________________________________________ дата выдачи ____________________________________ телефон (обязательно) ____________________________
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить меру социальной поддержки по оплате стоимости питания в организации отдыха и оздоровления моего ребенка: __________________________
(Ф.И.О.)
« ____»____________ года, __________________________________________________
(дата рождения) (сроки оздоровления при наличии путевок)
К заявлению прилагаются:
1) ___________________________________________________________________
2) ___________________________________________________________________
3) ___________________________________________________________________
4) ___________________________________________________________________
5) ___________________________________________________________________
Даю свое согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
«___» __________ 20__ г. ___________________________ __________________
(дата) (Ф.И.О.) (подпись)
При невозможности выезда в оздоровительное учреждение обязуюсь вернуть путевку в государственное учреждение социального обслуживания не позднее дня заезда, указанного в путевке.
«___» __________ 20__ г. ____________________________ __________________
(дата) (Ф.И.О.) (подпись)
|
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом |
Законный представитель (доверенное лицо) ________________________ _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя (доверенного лица)
паспорт серия ________ № __________, выдан _______________________ ____________________________________________,дата выдачи ________ Адрес места жительства __________________________________________ _______________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены _______________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица)
|
Обязуюсь своевременно извещать государственное учреждение социального обслуживания обо всех обстоятельствах, влекущих изменение дохода семьи, дающего право на получение путевки (заполняется гражданами,среднедушевой доход семьи которых не превышает установленного уровня прожиточного минимума в Костромской области).
«___» __________ 20__ г. _______________________ __________________
(дата) (Ф.И.О.) (подпись)
Дата приема заявления «___» __________ 20__ г.
Подпись специалиста ______________________________
Регистрационный номер заявления _________________________________
Дата приема заявления «___» __________ 20__ г.
Подпись специалиста _____________________________________________
