Нормативная база
Заявление поставщику
- Подробности
- Опубликовано 30.10.2017 08:54
ОГБУ «Островский комплексный центр социального
обслуживания населения»
(наименование поставщика социальных услуг)
директору ОГБУ «Островский КЦСОН» Нагорновой Н.П
(Ф.И.О. руководителя поставщика социальных услуг)
от _______________________________________________
: _______________________________________________
(Ф.И.О. гражданина (получателя социальных услуг))
Дата рождения: ____________________________________
СНИЛС:__________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:_________________
_________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Гражданство: ______________________________________
Место проживания/ адрес:___________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Ф.И.О. представителя гражданина:___________________
(указывается при наличии
_________________________________________________
представителя гражданина)
Документ удостоверяющий личность представителя:
_________________________________________________
_________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя:
_________________________________________________
Контактный телефон:_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставлять мне социальные услуги в форме
срочных социальных услуг , в соответствии с
(указать форму предоставления услуг: стационар, полустационар, на дому)
Федеральным законом от 28 декабря 2013 года № 442–ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации», оказываемые в
____________________________________________________
(наименование отделения)
(указывается наименование поставщика социальных услуг)
Основанием для предоставления социальных услуг являются: заявление
«____»____________20___г. _______________/_______________
подпись (Ф.И.О)
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение(обновление, изменение), использование, распространение ( в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
«____» _________ 20___ г. _______________/______________
(дата ) (ФИО) ( подпись )
