Нормативная база
Форма заявления на оздоровление в ЗОЛ и санатории.
- Подробности
- Опубликовано 05.07.2018 08:35
|
|
Директору ОГБУ «Островский КЦСОН» Нагорновой Н.П. от ______________________________________, зарегистрированного(ой) по адресу: ________________ ________________________________________________, проживающего(ей) по адресу: _____________________ ________________________________________________ паспорт серия ________ № ________________________ выдан___________________________________________ ________________________________________________ дата выдачи _____________________________________ телефон (обязательно) ____________________________
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить путевку в (загородный лагерь отдыха и оздоровления детей, санаторно-оздоровительный детский лагерь) моемуребенку:_____________________
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
« _____»_______________ года, ______________________________________________________
(дата рождения) (сроки оздоровления)
К заявлению прилагаются:
1) ___________________________________________________________________
2) ___________________________________________________________________
3) ___________________________________________________________________
4) ___________________________________________________________________
5) ___________________________________________________________________
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
«_____» __________ 20__ г. ______________________ __________________
(дата) (Ф.И.О.) (подпись)
При невозможности выезда в оздоровительное учреждение обязуюсь вернуть путевку в государственное учреждение социального обслуживания не позднее дня заезда, указанного в путевке.
«___» __________ 20__ г. __________________________ __________________
(дата) (Ф.И.О.) (подпись)
|
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом |
Законный представитель (доверенное лицо) _____________________________ ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя (доверенного лица)
паспорт серия ________ № __________выдан _______________________________ _______________________________________________дата выдачи ______________ Адрес места жительства _________________________________________________ ________________________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены____ ________________________________________________________________________(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица)
|
Обязуюсь своевременно извещать государственное учреждение социального обслуживания обо всех обстоятельствах, влекущих изменение дохода семьи, дающего право на получение путевки (заполняется гражданами,среднедушевой доход семьи которых не превышает установленного уровня прожиточного минимума в Костромской области).
«_____» ____________ 20__ г. __________________ _______________
(дата) (Ф.И.О.) (подпись)
Дата приема заявления «___» __________ 20____г.
Подпись специалиста ___________________
Регистрационный номер заявления _________________________________
Дата приема заявления «___» __________ 20__ г.
Подпись специалиста ____________________
