интернет

Полезные ссылки

 

 

Нормативная база

Форма заявления на оздоровление в ЗОЛ и санатории.

 

Директору ОГБУ «Островский КЦСОН»

Нагорновой Н.П.

от  ______________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу: ________________

________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу: _____________________

________________________________________________

паспорт серия ________ № ________________________

выдан___________________________________________

________________________________________________

дата выдачи _____________________________________

телефон (обязательно) ____________________________

 

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

 

Прошу предоставить путевку в (загородный лагерь отдыха и оздоровления детей, санаторно-оздоровительный детский лагерь) моемуребенку:_____________________

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

 

 « _____»_______________ года, ______________________________________________________

 (дата рождения) (сроки оздоровления)

           

К заявлению прилагаются:

1) ___________________________________________________________________

2) ___________________________________________________________________

3) ___________________________________________________________________

4) ___________________________________________________________________

5) ___________________________________________________________________

 

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

 

«_____» __________ 20__ г.           ______________________   __________________     

                 (дата)                   (Ф.И.О.)                (подпись)

 

При невозможности выезда в оздоровительное учреждение обязуюсь вернуть путевку в государственное учреждение социального обслуживания не позднее дня заезда, указанного в путевке.

 

«___» __________ 20__ г.   __________________________       __________________     

                 (дата)                   (Ф.И.О.)                (подпись)

 

 

 

 

 

 

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо)  _____________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя (доверенного лица)

 

паспорт серия ________ № __________выдан _______________________________

_______________________________________________дата выдачи ______________

Адрес места жительства _________________________________________________

________________________________________________________________________

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены____

________________________________________________________________________(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица)

 

 

Обязуюсь своевременно извещать государственное учреждение социального обслуживания обо всех обстоятельствах, влекущих изменение дохода семьи, дающего право на получение путевки (заполняется гражданами,среднедушевой доход семьи которых не превышает установленного уровня прожиточного минимума в Костромской области).

«_____» ____________ 20__ г.         __________________           _______________

   (дата)                    (Ф.И.О.)                (подпись)

 

 

Дата приема заявления «___» __________ 20____г.

Подпись специалиста ___________________

Регистрационный номер заявления _________________________________

Дата приема заявления «___» __________ 20__ г.

Подпись специалиста ____________________

Календарь событий

<< < Март 2020 > >>
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
            1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29
30 31          

Социальные новости России

Яндекс.Новости: Кострома

Вход на сайт