Приказ об утверждении форм документов при организации семейного сопровождения граждан пожилого возраста, проживающих на территории Костромской области
ДЕПАРТАМЕНТ ПО ТРУДУ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЕ
НАСЕЛЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от «17» августа 2018 года № 628
г. Кострома
Об утверждении форм документов при организации семейного сопровождения граждан пожилого возраста, проживающих на территории Костромской области
В целях реализации постановления администрации Костромской области от 25 июня 2018 года № 253-а «Об утверждении порядка организации семейного сопровождения граждан пожилого возраста, проживающих на территории Костромской области»
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1) форму заявления о намерении заключить договор о семейном сопровождении граждан пожилого возраста согласно приложению № 1 к настоящему приказу;
2) форму согласия совместно проживающих с лицом, изъявившим желание взять на себя обязательства по уходу за гражданином пожилого возраста, совершеннолетних членов семьи, в том числе временно отсутствующих, на совместное проживание с гражданином пожилого возраста согласно приложению № 2 к настоящему приказу;
3) форму заявления о намерении проживать в условиях семейного сопровождения согласно приложению № 3 к настоящему приказу;
4) форму акта обследования социально-бытовых условий проживания лица, изъявившего желание взять на себя обязательства по уходу за гражданином пожилого возраста, и гражданина пожилого возраста согласно приложению № 4 к настоящему приказу;
5) форму акта контрольного обследования выполнения лицом, взявшим на себя обязательства по уходу за гражданином пожилого возраста, обязанностей, предусмотренных договором о семейном сопровождении согласно приложению № 5 к настоящему приказу;
6) форму отчета лица, взявшего на себя обязательства по уходу за гражданином пожилого возраста, о расходовании денежных средств на содержание гражданина пожилого возраста согласно приложению № 6 к настоящему приказу.
2. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания.
Директор департамента А.В. Дроздник
Приложение № 1
УТВЕРЖДЕНА
приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области
от «___» ______ 2018 г. № ___
Форма
(наименование организации социального обслуживания),
от ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
|
|
, |
|
, |
|
(дата рождения гражданина) |
|
(СНИЛС гражданина) |
|
,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
,
на территории Российской Федерации)
,
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
Заявление
о намерении заключить договор о семейном сопровождении
граждан пожилого возраста
Прошу разрешить заключить договор о семейном сопровождении граждан пожилого возраста.
Предполагаемое место жительства:
по моему месту жительства (пребывания)_________________________________________________________;
по месту жительства (пребывания) гражданина пожилого возраста
__________________________________________________________________.
Членами моей семьи, проживающими совместно со мной, являются:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3)___________________________________________________________________
Сообщаю, что работаю__________________________________________
____________________________________________________________________
(указать наименование организации и должности)
Мне даны разъяснения о том, что я несу ответственность за достоверность и полноту представляемых сведений, являющихся основанием для рассмотрения вопроса о принятии на учет в качестве лица, изъявившего желание взять на себя обязательства по уходу за гражданином пожилого возраста.
Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаю.
Подтверждаю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью рассмотрения вопроса о принятии на учет в качестве лица, изъявившего желание взять на себя обязательства по уходу за гражданином пожилого возраста и заключения договора о семейном сопровождении граждан пожилого возраста.
К заявлению прилагаются:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________
3)____________________________________________________________________
|
|
( |
|
) |
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
(дата заполнения заявления) |
||||
Приложение № 2
УТВЕРЖДЕНА
приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области
от «___» ______ 2018 г. № ___
Форма
Согласие
совместно проживающих с лицом, изъявившим желание взять на себя обязательства по уходу за гражданином пожилого возраста, совершеннолетних членов семьи, в том числе временно отсутствующих, на совместное проживание с гражданином пожилого возраста
Не возражаю против совместного проживания по адресу:
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
с гражданином (гражданкой) ____________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
_________________ ___________ _____________________ ______________
(степень родства) (подпись) (инициалы, фамилия) (дата)
_________________ ___________ _____________________ ______________
(степень родства) (подпись) (инициалы, фамилия) (дата)
_________________ ___________ _____________________ ______________
(степень родства) (подпись) (инициалы, фамилия) (дата)
_________________ ___________ _____________________ ______________
(степень родства) (подпись) (инициалы, фамилия) (дата)
_________________ ___________ _____________________ ______________
(степень родства) (подпись) (инициалы, фамилия) (дата)
Приложение № 3
УТВЕРЖДЕНА
приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области
от «___» ______ 2018 г. № ___
Форма
(наименование организации социального обслуживания),
от ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
|
|
, |
|
, |
|
(дата рождения гражданина) |
|
(СНИЛС гражданина) |
|
,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
,
на территории Российской Федерации)
,
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
Заявление
о намерении проживать в условиях семейного сопровождения
Прошу рассмотреть вопрос о принятии меня на семейное сопровождение граждан пожилого возраста.
Мне даны разъяснения о том, что я несу ответственность за достоверность и полноту представляемых сведений, являющихся основанием для рассмотрения вопроса о принятии на учет в качестве лица, изъявившего желание взять на себя обязательства по уходу за гражданином пожилого возраста.
Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаю.
Подтверждаю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью рассмотрения вопроса о принятии на учет в качестве лица, изъявившего желание взять на себя обязательства по уходу за гражданином пожилого возраста и заключения договора о семейном сопровождении граждан пожилого возраста.
К заявлению прилагаются:
1) __________________________________________________________________;
2)__________________________________________________________________
3)____________________________________________________________________.
|
|
( |
|
) |
“ |
|
” |
|
. |
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
(дата заполнения заявления) |
||||
Приложение № 4
УТВЕРЖДЕНА
приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области
от «___» ________ 2018 г. № ___
Форма
Форма акта обследования
социально-бытовых условий проживания лица, изъявившего желание взять на себя обязательства по уходу за гражданином пожилого возраста, и гражданина пожилого возраста
___________________________________«__» __________ 20__ г.
_________________________________________
(населенный пункт)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина _______________________
_____________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения ________________________ Пол _______________
Адрес места жительства (фактического пребывания) ______________________
_____________________________________________________________________
(индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира
или место фактического пребывания)
_____________________________________________________________________
Телефон (домашний, мобильный, при наличии) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,
кем выдан документ, дата его выдачи, заполняются в соответствии
с реквизитами документа, удостоверяющего личность)
Гражданство __________________________________________________________
Образование __________________________________________________________
Профессия ___________________________________________________________
Состав семьи (совместно проживающие):
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Степень родства |
Социальный статус (место работы (учебы), группа инвалидности, прочее) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Жилое помещение: отдельная квартира, коммунальная квартира, частный дом, общежитие, нет жилья (нужное подчеркнуть);
кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть);
теплоснабжение: печное, центральное, газовое (нужное подчеркнуть);
водоснабжение: холодное и горячее, холодное, скважина, колодец, колонка, (нужное подчеркнуть)
размер жилой площади (кв.м): общая _______________, жилая _______________;
количество комнат ____________________________________________________;
санитарное состояние __________________________________________________;
характеристика жилого помещения _______________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________;
хозяйственные постройки: баня, сарай, гараж, конюшня (нужное подчеркнуть);
подсобное хозяйство: коровы, свиньи, козы, овцы, куры, гуси (нужное подчеркнуть);
огород_____________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать кол-во соток и что выращивается)
Общая площадь предполагаемого для совместного проживания жилого помещения (кв.м)______________________________________________________
в расчете на каждое лицо, проживающее в данном жилом помещении, с учетом гражданина пожилого возраста(кв.м)__________________________________
Заключение лица (лиц), обследовавшего(их) бытовое положение заявителя
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись, расшифровка подписи лица (лиц), обследовавшего(их) бытовое положение заявителя
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Подпись и расшифровка подписи заявителя
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Приложение № 5
УТВЕРЖДЕНА
приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области
от «___» ________ 2018 г. № ___
Форма
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель организации
социальной защиты населения
муниципального образования
___________________________________
___________________________________
___________________________________
(полное наименование учреждения)
___________________________________
(подпись руководителя, Ф.И.О.)
Акт контрольного обследования
выполнения лицом, взявшим на себя обязательства по уходу за гражданином пожилого возраста, обязанностей, предусмотренных договором о семейном сопровождении
____________
(дата)
Лицо, взявшее на себя обязательства по уходу за гражданином пожилого возраста_____________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
и гражданин пожилого возраста ______________________________________,
(Ф.И.О.)
Адрес места жительства (фактического пребывания)гражданина пожилого возраста ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира)
в соответствии с Законом Костромской области от 15 декабря 2017 года
№ 328-6-ЗКО «Об организации семейного сопровождения граждан пожилого возраста, проживающих на территории Костромской области» составили настоящий акт об условиях семейного сопровождения в период с _____ 201_ года до ____ 201_ года.
1. Оценка бытовых условий жилья:
отдельная квартира, коммунальная квартира, частный дом, общежитие (нужное подчеркнуть);
кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть);
теплоснабжение: печное, центральное, газовое (нужное подчеркнуть);
водоснабжение: холодное и горячее, холодное, колодец, колонка, скважина (нужное подчеркнуть)
гигиенические условия: баня, душевая кабина, ванна (нужное подчеркнуть)
наличие необходимой мебели, оборудования: кровать, прикроватная тумбочка, стол, стул, шкаф, комод, диван, мягкая мебель, кресло, телевизор, радио, компьютер, кухонный гарнитур, холодильник, стиральная машина, пылесос(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать другую мебель и оборудование)
2. Оценка санитарно-гигиенического состояния жилья______________________
__________________________________________________________________.
3. Оценка необходимых комфортных условий для проживания пожилого человека:
бытовых условий (наличие отдельной комнаты, спального места, места для приема пищи и другой необходимой мебели):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________;
гигиенических условий (используются места общего пользования или гигиенические условия организованы для пожилого человека)
___________________________________________________________________;
санитарных условий (проведение влажных уборок, проветривание, соблюдение температурного режима, обеспечение освещения)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________;
организации досуга(книги, журналы, газеты, телевизор, компьютер)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________.
4. Оценка ухода за гражданином пожилого возраста:
обеспечение горячим питанием _________________________________________;
(указать кол-во раз в день)
оказание помощи в приеме пищи или принимает пищу самостоятельно __________________________________________________________________
гигиенический уход (проведение гигиенических процедур, смена нательного и постельного белья, смена при необходимости абсорбирующего белья, оказание содействия в посещении туалета, стирка одежды)__________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________;
наблюдение за состоянием здоровья и соблюдение медицинских показаний
_______________________________________________________________________________________________________________________________________;
выполнение процедур, связанных с сохранением здоровья (измерение температуры тела, артериального давления, контроль за приемом лекарств) _________________________________________________________________________________________________________________________________________
приглашение врачей-специалистов на дом
__________________________________________________________________.
__________________________________________________________________
посещение медицинских организаций
_____________________________________________________________________
обеспечение лекарственными препаратами(в том числе льготных) и изделиями медицинского назначения
________________________________________________________________________________________________________________________________________
обеспечение техническими средствами реабилитации
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
организация прогулок _______________________________________________
5. Обеспечение одеждой, обувью, нательным бельем, постельными принадлежностями ________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Оценка психологического климата в приемной семье
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
7. Оценка взаимоотношений членов семьи
__________________________________________________________________________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________
8. Количество дней пребывания в приемной семье (с указанием причин отсутствия) __________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Оценка соблюдений условий договора
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Обследование провели:
_____________________ ___________________ ________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
_____________________ ___________________ ________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
_____________________ ___________________ ________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
С актом ознакомлены:
Подпись лица, взявшего на себя обязательства по уходу за гражданином пожилого возраста____________________________________________________
(расшифровка подписи)
Подпись пожилого человека
___________________________________________________________________
(расшифровка подписи)
Приложение № 6
УТВЕРЖДЕНА
приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области
от «___» ________ 2018 г. № ___
Форма
ОТЧЕТ
лица, взявшего на себя обязательства по уходу за гражданином пожилого возраста, о расходовании денежных средств на содержание гражданина пожилого возраста за _________20__года
(месяц)
|
Наименование расходов |
Сумма расходов за отчетный период (руб.)1 |
|
|
|
|
|
|
1. Приложить копии документов, подтверждающие осуществление расходов
Лицо, взявшее на себя обязательства
по уходу за гражданином пожилого возраста _____________________________
(подпись, расшифровка подписи)
