интернет

Полезные ссылки

 

 

Приказ об утверждении форм документов при организации семейного сопровождения граждан пожилого возраста, проживающих на территории Костромской области

ДЕПАРТАМЕНТ ПО ТРУДУ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЕ

НАСЕЛЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

 

ПРИКАЗ

 

от «17» августа 2018 года № 628

 

г. Кострома

 

Об утверждении форм документов при организации семейного сопровождения граждан пожилого возраста, проживающих на территории Костромской области

 

В целях реализации постановления администрации Костромской области от 25 июня 2018 года № 253-а «Об утверждении порядка организации семейного сопровождения граждан пожилого возраста, проживающих на территории Костромской области»

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

1) форму заявления о намерении заключить договор о семейном сопровождении граждан пожилого возраста согласно приложению № 1 к настоящему приказу;

2) форму согласия совместно проживающих с лицом, изъявившим желание взять на себя обязательства по уходу за гражданином пожилого возраста, совершеннолетних членов семьи, в том числе временно отсутствующих, на совместное проживание с гражданином пожилого возраста согласно приложению № 2 к настоящему приказу;

3) форму заявления о намерении проживать в условиях семейного сопровождения согласно приложению № 3 к настоящему приказу;

4) форму акта обследования социально-бытовых условий проживания лица, изъявившего желание взять на себя обязательства по уходу за гражданином пожилого возраста, и гражданина пожилого возраста согласно приложению № 4 к настоящему приказу;

5) форму акта контрольного обследования выполнения лицом, взявшим на себя обязательства по уходу за гражданином пожилого возраста, обязанностей, предусмотренных договором о семейном сопровождении согласно приложению № 5 к настоящему приказу;

6) форму отчета лица, взявшего на себя обязательства по уходу за гражданином пожилого возраста, о расходовании денежных средств на содержание гражданина пожилого возраста согласно приложению № 6 к настоящему приказу.

2. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания.

 

 

Директор департамента                                                                          А.В. Дроздник

 

 

Приложение № 1

 

УТВЕРЖДЕНА
приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области

от «___» ______ 2018 г. № ___

 

Форма

 

(наименование организации социального обслуживания),

от                                                       ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

 

,

 

,

(дата рождения гражданина)

 

(СНИЛС гражданина)

 

                                                           ,

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

 

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

                                                           ,

на территории Российской Федерации)

                                                           ,

(контактный телефон, e-mail (при наличии))

 

Заявление
о намерении заключить договор о семейном сопровождении

граждан пожилого возраста

 

 

Прошу разрешить заключить договор о семейном сопровождении граждан пожилого возраста.

Предполагаемое место жительства:

по моему месту жительства (пребывания)_________________________________________________________;

по месту жительства (пребывания) гражданина пожилого возраста

__________________________________________________________________.

Членами моей семьи, проживающими совместно со мной, являются:

1) ___________________________________________________________________;

2) ___________________________________________________________________;

3)___________________________________________________________________

Сообщаю, что работаю__________________________________________

____________________________________________________________________

(указать наименование организации и должности)

 

Мне даны разъяснения о том, что я несу ответственность за достоверность и полноту представляемых сведений, являющихся основанием для рассмотрения вопроса о принятии на учет в качестве лица, изъявившего желание взять на себя обязательства по уходу за гражданином пожилого возраста.

Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаю.

 

Подтверждаю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью рассмотрения вопроса о принятии на учет в качестве лица, изъявившего желание взять на себя обязательства по уходу за гражданином пожилого возраста и заключения договора о семейном сопровождении граждан пожилого возраста.

 

К заявлению прилагаются:

1) ___________________________________________________________________;

2) ___________________________________________________________________

3)____________________________________________________________________

 

 

 

(

 

)

 

 

 

 

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(дата заполнения заявления)

 

Приложение № 2

 

УТВЕРЖДЕНА
приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области

от «___» ______ 2018 г. № ___

 

 

Форма

 

Согласие

совместно проживающих с лицом, изъявившим желание взять на себя обязательства по уходу за гражданином пожилого возраста, совершеннолетних членов семьи, в том числе временно отсутствующих, на совместное проживание с гражданином пожилого возраста

 

 

Не возражаю против совместного проживания по адресу:

_________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

с гражданином (гражданкой) ____________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

 

_________________ ___________ _____________________ ______________

(степень родства)  (подпись)   (инициалы, фамилия)      (дата)

_________________ ___________ _____________________ ______________

(степень родства)  (подпись)   (инициалы, фамилия)      (дата)

_________________ ___________ _____________________ ______________

(степень родства)  (подпись)   (инициалы, фамилия)      (дата)

_________________ ___________ _____________________ ______________

(степень родства)  (подпись)   (инициалы, фамилия)      (дата)

_________________ ___________ _____________________ ______________

(степень родства)  (подпись)   (инициалы, фамилия)      (дата)

 

 

Приложение № 3

 

УТВЕРЖДЕНА
приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области

от «___» ______ 2018 г. № ___

 

Форма

 

(наименование организации социального обслуживания),

от                                                       ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

 

,

 

,

(дата рождения гражданина)

 

(СНИЛС гражданина)

 

                                                           ,

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

 

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

                                                           ,

на территории Российской Федерации)

                                                           ,

(контактный телефон, e-mail (при наличии))

 

Заявление
о намерении проживать в условиях семейного сопровождения

 

Прошу рассмотреть вопрос о принятии меня на семейное сопровождение граждан пожилого возраста.

Мне даны разъяснения о том, что я несу ответственность за достоверность и полноту представляемых сведений, являющихся основанием для рассмотрения вопроса о принятии на учет в качестве лица, изъявившего желание взять на себя обязательства по уходу за гражданином пожилого возраста.

Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаю.

 

Подтверждаю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью рассмотрения вопроса о принятии на учет в качестве лица, изъявившего желание взять на себя обязательства по уходу за гражданином пожилого возраста и заключения договора о семейном сопровождении граждан пожилого возраста.

 

К заявлению прилагаются:

1) __________________________________________________________________;

2)__________________________________________________________________

3)____________________________________________________________________.

 

 

 

(

 

)

 

 

.

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(дата заполнения заявления)

 

Приложение № 4

 

УТВЕРЖДЕНА
приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области

от «___» ________ 2018 г. № ___

 

 

Форма

 

 

Форма акта обследования

 социально-бытовых условий проживания лица, изъявившего желание взять на себя обязательства по уходу за гражданином пожилого возраста, и гражданина пожилого возраста

 

___________________________________«__» __________ 20__ г.

_________________________________________

(населенный пункт)

 

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина _______________________

_____________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения ________________________ Пол _______________

Адрес места жительства (фактического пребывания) ______________________

_____________________________________________________________________

(индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира

или место фактического пребывания)

_____________________________________________________________________

Телефон (домашний, мобильный, при наличии) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,

кем выдан документ, дата его выдачи, заполняются в соответствии

с реквизитами документа, удостоверяющего личность)

Гражданство __________________________________________________________

Образование __________________________________________________________

Профессия ___________________________________________________________

 

Состав семьи (совместно проживающие):

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Степень родства

Социальный статус (место работы (учебы), группа инвалидности, прочее)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Жилое помещение: отдельная квартира, коммунальная квартира, частный дом, общежитие, нет жилья (нужное подчеркнуть);

кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть);

теплоснабжение: печное, центральное, газовое (нужное подчеркнуть);

водоснабжение: холодное и горячее, холодное, скважина, колодец, колонка, (нужное подчеркнуть)

размер жилой площади (кв.м): общая _______________, жилая _______________;

количество комнат ____________________________________________________;

санитарное состояние __________________________________________________;

характеристика жилого помещения _______________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

хозяйственные постройки: баня, сарай, гараж, конюшня (нужное подчеркнуть);

подсобное хозяйство: коровы, свиньи, козы, овцы, куры, гуси (нужное подчеркнуть);

огород_____________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать кол-во соток и что выращивается)

Общая площадь предполагаемого для совместного проживания жилого помещения (кв.м)______________________________________________________

в расчете на каждое лицо, проживающее в данном жилом помещении, с учетом гражданина пожилого возраста(кв.м)__________________________________

Заключение лица (лиц), обследовавшего(их) бытовое положение заявителя

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Подпись, расшифровка подписи лица (лиц), обследовавшего(их) бытовое положение заявителя

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Подпись и расшифровка подписи заявителя

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

 

Приложение № 5

 

УТВЕРЖДЕНА
приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области

от «___» ________ 2018 г. № ___

 

Форма

УТВЕРЖДАЮ

                                                Руководитель организации

                                            социальной защиты населения

                                             муниципального образования

                                          ___________________________________

___________________________________

___________________________________

(полное наименование учреждения)

___________________________________

                                               (подпись руководителя, Ф.И.О.)

 

Акт контрольного обследования

выполнения лицом, взявшим на себя обязательства по уходу за гражданином пожилого возраста, обязанностей, предусмотренных договором о семейном сопровождении

____________

 (дата)

 

Лицо, взявшее на себя обязательства по уходу за гражданином пожилого возраста_____________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

и гражданин пожилого возраста ______________________________________,

(Ф.И.О.)

Адрес места жительства (фактического пребывания)гражданина пожилого возраста ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира)

 

в соответствии с Законом Костромской области от 15 декабря 2017 года
№ 328-6-ЗКО «Об организации семейного сопровождения граждан пожилого возраста, проживающих на территории Костромской области» составили настоящий акт об условиях семейного сопровождения в период с _____ 201_ года до ____ 201_ года.

 

1. Оценка бытовых условий жилья:

отдельная квартира, коммунальная квартира, частный дом, общежитие (нужное подчеркнуть);

кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть);

теплоснабжение: печное, центральное, газовое (нужное подчеркнуть);

водоснабжение: холодное и горячее, холодное, колодец, колонка, скважина (нужное подчеркнуть)

гигиенические условия: баня, душевая кабина, ванна (нужное подчеркнуть)

наличие необходимой мебели, оборудования: кровать, прикроватная тумбочка,  стол, стул, шкаф, комод, диван, мягкая мебель, кресло, телевизор, радио, компьютер, кухонный гарнитур, холодильник, стиральная машина, пылесос(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать другую мебель и оборудование)  

2. Оценка санитарно-гигиенического состояния жилья______________________

__________________________________________________________________.

3. Оценка необходимых комфортных условий для проживания пожилого человека:

бытовых условий (наличие отдельной комнаты, спального места, места для приема пищи и другой необходимой мебели):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________;

гигиенических условий (используются места общего пользования или гигиенические условия организованы для пожилого человека)

___________________________________________________________________;

санитарных условий (проведение влажных уборок, проветривание, соблюдение температурного режима, обеспечение освещения)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________;

организации досуга(книги, журналы, газеты, телевизор, компьютер)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________.

4. Оценка ухода за гражданином пожилого возраста:

обеспечение горячим питанием _________________________________________;

(указать кол-во раз в день)

оказание помощи в приеме пищи или принимает пищу самостоятельно __________________________________________________________________

гигиенический уход (проведение гигиенических процедур, смена нательного и постельного белья, смена при необходимости абсорбирующего белья, оказание содействия в посещении туалета, стирка одежды)__________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________;

наблюдение за состоянием здоровья и соблюдение медицинских показаний

_______________________________________________________________________________________________________________________________________;

выполнение процедур, связанных с сохранением здоровья (измерение температуры тела, артериального давления, контроль за приемом лекарств) _________________________________________________________________________________________________________________________________________

приглашение врачей-специалистов на дом

__________________________________________________________________.

__________________________________________________________________

посещение медицинских организаций

_____________________________________________________________________

обеспечение лекарственными препаратами(в том числе льготных) и изделиями медицинского назначения

________________________________________________________________________________________________________________________________________

обеспечение техническими средствами реабилитации

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

организация прогулок _______________________________________________

5. Обеспечение одеждой, обувью, нательным бельем, постельными принадлежностями ________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Оценка психологического климата в приемной семье

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

7. Оценка взаимоотношений членов семьи

__________________________________________________________________________________________________________________________________________.

__________________________________________________________________

8. Количество дней пребывания в приемной семье (с указанием причин отсутствия) __________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Оценка соблюдений условий договора

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Обследование провели:

_____________________         ___________________         ________________

(должность)                   (подпись)                  (Ф.И.О.)

_____________________         ___________________         ________________

(должность)                   (подпись)                  (Ф.И.О.)

_____________________         ___________________         ________________

(должность)                   (подпись)                  (Ф.И.О.)

 

С актом ознакомлены:

Подпись лица, взявшего на себя обязательства по уходу за гражданином пожилого возраста____________________________________________________

(расшифровка подписи)

Подпись пожилого человека

___________________________________________________________________

 (расшифровка подписи)

 

Приложение № 6

 

УТВЕРЖДЕНА
приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области

от «___» ________ 2018 г. № ___

 

 

Форма

ОТЧЕТ

лица, взявшего на себя обязательства по уходу за гражданином пожилого возраста, о расходовании денежных средств на содержание гражданина пожилого возраста за _________20__года

(месяц)

 

 

Наименование расходов

Сумма расходов за отчетный период (руб.)1

 

 

 

 

1. Приложить копии документов, подтверждающие осуществление расходов

 

 

 

 

Лицо, взявшее на себя обязательства

по уходу за гражданином пожилого возраста _____________________________

(подпись, расшифровка подписи)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Календарь событий

<< < Сентябрь 2020 > >>
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
  1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30        

Социальные новости России

Яндекс.Новости: Кострома

Вход на сайт